清遠一位父親為女兒購買(mǎi)人身意外險，因“先天畸形”遭保險公司拒賠？法院判了！

廣東省清遠市一位父親黃先生為女兒小西購買(mǎi)了保險，但小西因病住院，保險公司卻以小西所患疾病屬于先天性畸形為由拒賠。

無(wú)奈之下，黃爸爸只得以小西法定代理人的身份訴至法院，要求保險公司賠付保險合同約定的醫療費10000元。法院會(huì )支持嗎？

黃爸爸為女兒小西在某保險公司電子投保了《人身意外保險》，被保險人為小西，保險責任包含意外傷害醫療費用、疾病住院醫療費用等，其中疾病住院醫療費用保險金額為10000元。保險條款載明“被保險人罹患任何職業(yè)病、特定傳染病、地方病、性病、精神病、精神分裂癥、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，被保險人支出的醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任”。

保險期間內，小西先后三次在廣州市兒童醫院住院治療，診斷為：周?chē)o脈畸形，社保報銷(xiāo)后仍自費2萬(wàn)余元?！稄V東省社會(huì )醫療保險醫療費用結算單》載明小西出院第一診斷為“周?chē)芟到y其它特指的先天性畸形”。保險公司據此主張被保險人小西本次就診的周?chē)o脈畸形，符合上述保險條款載明的責任免除情形，且保險公司在投保人投保時(shí)已經(jīng)將免責條款加黑加粗提醒投保人，履行了提示義務(wù)，免責條款已發(fā)生效力，因此拒絕賠付。

清遠法院生效判決認為，保險公司為保險條款格式合同的提供方，案涉合同免責部分文字雖然以黑體加粗的形式對“先天性畸形”進(jìn)行了提示，但“先天性畸形”為醫學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，具有很強的專(zhuān)業(yè)性，投保人作為普通人，難以對其概念、內容等有準確的理解。

如果保險人不對“先天性畸形”的概念、內容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的說(shuō)明，而是由投保人在投保時(shí)自行閱讀免責條款，僅能認定保險人要求投保人對保險條款內容予以閱讀，無(wú)法證明其已對免責條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)。

經(jīng)查實(shí)，黃爸爸在投保時(shí)并未簽名，保險公司提交的投保視頻針對的并非同一時(shí)期同一險種，因此在案證據不能充分證明黃爸爸在投保時(shí)，保險公司針對案涉免賠條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，故免賠條款不產(chǎn)生效力。故法院支持小西請求某保險公司賠付醫療費10000元的訴訟請求。

【法官說(shuō)法】

如何認定保險人對免責條款中盡到了提示和說(shuō)明義務(wù)？保險人對免責條款提示義務(wù)的履行應以能否足以引起投保人的注意為原則，其核心判斷標準在于“可區別性”，即是否達到可區別于保險條款中其他條款并足以引起投保人的注意。

本案中，“先天性畸形”是醫學(xué)范疇的專(zhuān)業(yè)詞匯，不屬于普通人通過(guò)基本常識所能夠掌握的知識領(lǐng)域，故保險公司還需按照醫學(xué)文獻對其含義作出進(jìn)一步的提示說(shuō)明。保險公司不能舉證證明其切實(shí)充分履行了免責條款的明確說(shuō)明義務(wù)，則應承擔舉證不能的不利后果。

瀟湘晨報綜合清遠市中級人民法院