醫保支付方式改革持續推進(jìn)，百萬(wàn)醫療險站在轉型的“十字路口”，放開(kāi)外購藥械會(huì )成為行業(yè)新趨勢嗎？

　　隨著(zhù)醫保支付方式改革的深入，商業(yè)健康險在多層次醫療支付體系中的作用將進(jìn)一步凸顯。

　　保險從業(yè)者小于（化名）告訴記者，最近來(lái)找她咨詢(xún)商業(yè)醫療險的客戶(hù)明顯增多，幾乎都是來(lái)問(wèn)“外購藥責任”的。在自費藥、院外藥等方面，中高端醫療險的支付作用正不斷凸顯。DRG實(shí)施下，百萬(wàn)醫療險又一次進(jìn)入轉型的十字路口。

　　1月13日，《每日經(jīng)濟新聞》記者從“尊享e生”十周年產(chǎn)品升級發(fā)布會(huì )上獲悉，“尊享e生2025”在可保責任上首次放開(kāi)外購藥械。業(yè)內認為，這一更新打破傳統百萬(wàn)醫療險側重住院場(chǎng)景的局限，同時(shí)解決醫改后的患者理賠范圍問(wèn)題。

　　從百萬(wàn)醫療險的產(chǎn)品形態(tài)來(lái)看，基礎保障部分通常包含門(mén)急診和住院報銷(xiāo)?！叭绻偃f(wàn)醫療險不做轉型和升級、主要還是瞄準住院醫療費用，那未來(lái)與醫?；パa、惠及老百姓所能發(fā)揮的作用可能有限?！睆偷┐髮W(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長(cháng)、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑認為，百萬(wàn)醫療險可能的迭代方向，或是向中高端醫療險靠攏，關(guān)注門(mén)診費用、院外用藥費用等，提升被保險人獲得感。

　　“百萬(wàn)醫療險目前的形態(tài)有點(diǎn)尷尬?！痹谛∮诳磥?lái)，想要對自己好一點(diǎn)，用好藥、接受足夠的治療，未來(lái)的就醫策略就要改變。業(yè)內普遍認為，在這樣的情況下，購買(mǎi)百萬(wàn)醫療險的效用也會(huì )降低。

　　“隨著(zhù)醫保支付方式改革的深化，商業(yè)健康險與基本醫療保險之間的銜接與互補作用日益凸顯?！辨V信健康首席產(chǎn)品官龔巧在受訪(fǎng)時(shí)曾對記者表示，醫?；鸷芎玫亟鉀Q了“廣覆蓋、?；尽钡膯?wèn)題。但另一個(gè)客觀(guān)情況就是，部分創(chuàng )新藥械由于研發(fā)周期和成本投入較大，短期內進(jìn)入醫保較為困難或者進(jìn)入醫保的定價(jià)比較保守。

　　業(yè)內人士指出，過(guò)往傳統的百萬(wàn)醫療險更多強調的是醫保支付完了以后的費用報銷(xiāo)，但在目前的醫療體系之下，對于更高層次的先進(jìn)醫療的需求在醫院內可能受支付改革限制無(wú)法得到滿(mǎn)足從而被“擠壓”到了院外市場(chǎng)。

　　面對新環(huán)境，重塑百萬(wàn)醫療險的產(chǎn)品形態(tài)成為健康險行業(yè)的重要命題。一位保險機構健康險部門(mén)負責人指出，在新的模式下，患者可能對于特需醫療、院外藥的需求增多，需要商業(yè)保險補充，這部分商業(yè)險可以考慮對責任進(jìn)行補充。

　　龔巧表示，面對DRG改革可能帶來(lái)的某些高端治療或自費項目的限制，商業(yè)保險可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設計產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時(shí)替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫療選項。

　　《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，近年來(lái)，百萬(wàn)醫療險保障“向上延伸”的過(guò)程中，行業(yè)首選的拓展方向是公立醫院的特需部。隨著(zhù)百萬(wàn)醫療險產(chǎn)品的不斷升級、擴展保險責任，一些產(chǎn)品對應的服務(wù)和價(jià)格開(kāi)始向中端醫療險靠攏，比如特需醫療險版的百萬(wàn)醫療險，價(jià)格是傳統百萬(wàn)醫療險的四到五倍。

　　醫保支付方式改革持續推進(jìn)，商業(yè)健康險有望迎量?jì)r(jià)齊升。有券商分析師預計，中端醫療險有望在未來(lái)幾年獲得長(cháng)足發(fā)展，保費或達到350億到1050億元。

　　根據國家金融監督管理總局披露的數據，2024年前11個(gè)月，我國健康險保費規模為9220億元，如果按月平均保費預測，2024年的健康險保費規模將超過(guò)萬(wàn)億元。有研究機構預測，2024年全年醫療險占比預期將超過(guò)重疾險。

　　眾安保險資深產(chǎn)品專(zhuān)家王順表示，眾安的健康險會(huì )重點(diǎn)在兩個(gè)方向進(jìn)行創(chuàng )新，一是覆蓋更多用戶(hù)，緊跟政策導向，重點(diǎn)滿(mǎn)足高齡、慢病和細分垂類(lèi)人群的保障需求；二是完善并升級產(chǎn)品矩陣，尊享系列主要針對健康體，服務(wù)大眾健康；眾民保系列主要針對非標體，滿(mǎn)足帶病人群需求。兩大系列又會(huì )針對不同保障需要進(jìn)行細分，從普惠到高端廣泛覆蓋。

　　自DRG/DIP醫保支付方式改革試點(diǎn)以來(lái)，門(mén)診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等情況讓傳統百萬(wàn)醫療險的保障范圍與患者理賠需求之間出現差距，而可以滿(mǎn)足需求的中高端醫療險又因價(jià)格讓普通家庭難以承擔。

　　面對DRG/DIP醫保支付方式改革帶來(lái)的市場(chǎng)變化和挑戰，百萬(wàn)醫療險正積極轉型應對。在許閑看來(lái)，百萬(wàn)醫療險一個(gè)重要的迭代方向可能是：一方面產(chǎn)品的轉型和升級跟基本醫保進(jìn)行互補的方向，往更高維度方向發(fā)展，覆蓋三甲醫院的國際部，或者其他高端醫療；另一方面是向基本醫保目錄內自付部分做相應的傾斜。

　　例如，“尊享e生2025”在可保責任上首次放開(kāi)外購藥械，責任內不限疾病、不限清單、不限住院或門(mén)診場(chǎng)景，降低改革后的患者自費負擔。同時(shí)從優(yōu)化免賠額設計、拓展保障范圍、調整醫院范圍限制、覆蓋更多場(chǎng)景等多個(gè)方面來(lái)回應客戶(hù)的新需求，與DRG改革無(wú)縫銜接。

　　據悉，該產(chǎn)品的保險責任包含一般醫療及外購藥械費用保險金、一般門(mén)急診醫療及外購藥械費用醫療保險金、重大疾病醫療及外購藥械費用醫療保險金，上限均為300萬(wàn)元。產(chǎn)品條款顯示，外購藥品及外購醫療器械費用，指“因被保險人就診的醫院沒(méi)有被保險人治療所必需的相關(guān)藥品或醫療器械，憑主治醫師開(kāi)具的處方或外購單到院外保險人認可的藥店購買(mǎi)而發(fā)生的需個(gè)人支付的、必需且合理的費用”。

　　不過(guò)，在百萬(wàn)醫療險轉型升級中，放開(kāi)外購藥械是否會(huì )成為新的發(fā)展趨勢，還有待進(jìn)一步觀(guān)察。