爭論用藥選擇權：醫保向左 商保向右？

　　來(lái)源：北京商報

　　作者： 胡永新 李秀梅

　　“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉?！苯?，關(guān)于仿制藥效果的討論持續升溫，對于上海政協(xié)委員、醫學(xué)專(zhuān)家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風(fēng)險等問(wèn)題，國家醫保局1月20日表態(tài)，將聽(tīng)取意見(jiàn)建議，收集線(xiàn)索。

　　集采降低老百姓負擔的效果毋庸置疑，但對于集采藥療效以及原研藥難買(mǎi)的擔心，種種認知差和信息差，成為亟待彌合的共識。用藥選擇權保障的背后，是集采和醫保DRG支付模式共同影響下產(chǎn)生的新問(wèn)題。

　　在醫?？刭M愈加嚴格的預期下，有人寄希望于商業(yè)保險?！叭ツ睦锬苜I(mǎi)到進(jìn)口藥？我原來(lái)買(mǎi)的商業(yè)保險能派上用場(chǎng)嗎？”醫保支付方式改革持續推進(jìn)，商業(yè)健康險轉型也走到十字路口。

　　對藥效的擔憂(yōu)

　　“老父親今年92歲，之前醫院開(kāi)輝瑞的絡(luò )活喜降壓藥一個(gè)月90多元?，F在醫院開(kāi)國產(chǎn)替代藥一個(gè)月六塊多，想繼續開(kāi)絡(luò )活喜醫院也沒(méi)有。目前是自費從藥店買(mǎi)?！痹谂闻危ɑ┑男〖t書(shū)筆記下，關(guān)于公立醫院難開(kāi)進(jìn)口藥、原研藥的話(huà)題持續出圈。

　　關(guān)于原研藥和仿制藥之間的差異，是一個(gè)很復雜的話(huà)題?；颊咦畲蟮慕箲]，是仿制藥的質(zhì)量能否與原研藥一致。相比原研藥，患者在服用仿制藥時(shí)的反應可能會(huì )更重。這與藥物的雜質(zhì)提純程度以及藥物控制有關(guān)。

　　一家三甲醫院的醫生昭昭（化名）告訴北京商報記者，很多時(shí)候，仿制藥效果的不確切性可能導致患者產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒?；颊呖赡軙?huì )認為，由于醫生未能有效治療疾病，看病效果不佳。

　　盡管原研藥并沒(méi)有從市場(chǎng)上消失，但原研藥難開(kāi)也確實(shí)存在。根據帶量采購的規則疊加DRG支付模式的影響，一些進(jìn)口藥、原研藥的身影從公立醫院里漸漸減少。同樣減少的，還有患者的用藥選擇權。

　　在就醫治療過(guò)程中，患者很難像購買(mǎi)其他商品一樣擁有充分選擇權。昭昭表示，患者在治療過(guò)程中，使用的不單單是口服藥，還有一些針劑，那患者就不可避免地要使用醫院提供的集采藥。

　　為何原研藥從公立醫院“消失”？北京商報記者了解到，在第十批國家藥品集中帶量采購中，參與此次招標的部分已過(guò)專(zhuān)利保護期的原研藥，因價(jià)格因素，在與仿制藥的“較量”中處于下風(fēng)。而DRG支付模式的推廣，也導致醫院在治療過(guò)程中注重控制成本。

　　DRG可以簡(jiǎn)單理解為醫保為醫院治病制定個(gè)“套餐價(jià)”。此前醫保根據實(shí)際看病花銷(xiāo)來(lái)為醫院報銷(xiāo)相應的費用；目前，對于一些特定疾病，不論最后具體花費多少，都只給一個(gè)固定的醫保支付數額。比如，規定好治某一病癥的報銷(xiāo)額度為1.5萬(wàn)元。若醫院治療相關(guān)病癥最后花費1.7萬(wàn)元，則多出來(lái)的2000元便需醫院自掏腰包。

　　醫保的基本任務(wù)和要求是保障公民的基本醫療需求，實(shí)現廣泛的社會(huì )覆蓋，自然不可能覆蓋所有的醫療費用。對于那些更偏好原研藥的人群來(lái)說(shuō)，也在積極問(wèn)詢(xún)醫院之外的用藥渠道。

　　補位的商保

　　在醫保?；?、廣覆蓋的定位下，商業(yè)健康險作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，如何承接多元的醫療需求，與醫保形成錯位發(fā)展是當前的重要發(fā)展方向。

　　之所以商業(yè)保險引來(lái)目光聚焦，是因為其可以緩解用藥難、用藥成本高這一困境。以健康險為例，其定位主要體現在兩個(gè)方面，即“補”和“增”。健康險領(lǐng)域資深業(yè)內人士分析，除了是補充保險保障的最佳選擇，健康險具有提供個(gè)性化的保險保障以及健康管理服務(wù)的特點(diǎn)，能提供更多“增量”。包括客戶(hù)群體以及醫療健康服務(wù)機構在內，商業(yè)健康險是滿(mǎn)足多樣化市場(chǎng)需求的最好紐帶。

　　以往，一些健康險產(chǎn)品多被視為醫保的補充支付工具。以百萬(wàn)醫療險為例，其本身的定位是報銷(xiāo)公立醫院醫保之外的醫療費，想要更優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，用上進(jìn)口藥、原研藥，百萬(wàn)醫療險就顯得有點(diǎn)尷尬。華泰證券研報指出，在醫保支付方式改革背景下，“補充”型商業(yè)醫療險的吸引力或下降，有支付能力的消費者可能會(huì )轉而尋求完全“獨立”于醫保、不受DRG支付機制約束的商業(yè)保險，可以負擔醫保目錄外的藥械和更高的住院費用。

　　隨著(zhù)居民健康需求的增長(cháng)以及健康險市場(chǎng)的長(cháng)足發(fā)展，健康險已不單是一種用于補償經(jīng)濟損失的工具，更是保險行業(yè)和醫療健康產(chǎn)業(yè)的連接點(diǎn)。

　　正如健康險領(lǐng)域資深業(yè)內人士分析，商業(yè)健康險應更加緊密地關(guān)注醫保政策動(dòng)態(tài)，開(kāi)發(fā)出能填補醫?？瞻?、滿(mǎn)足個(gè)性化需求的產(chǎn)品。對于有一定經(jīng)濟基礎的家庭來(lái)說(shuō)，他們對健康的需求更為旺盛，也更愿意追求更高端或先進(jìn)的治療方式，而這一部分需求在醫院內可能因支付改革限制無(wú)法得到滿(mǎn)足，從而溢出到院外市場(chǎng)。

　　并非萬(wàn)能鑰匙

　　醫保改革政策的實(shí)施，毫無(wú)疑問(wèn)會(huì )為商業(yè)保險擴面注入新的熱情。與此同時(shí)，通過(guò)保險公司在內各方的借勢宣傳產(chǎn)品賣(mài)點(diǎn)，將會(huì )帶動(dòng)更多人關(guān)注中高端醫療險。業(yè)內預測，多重因素的催化下，將拉高消費者對相關(guān)保險的購買(mǎi)欲望。

　　然而，商業(yè)保險雖然處于新的機遇期，但業(yè)內卻產(chǎn)生曇花一現的憂(yōu)慮。進(jìn)一步而言，如果站在患者的角度出發(fā)，許多保險銷(xiāo)售人員對DRG政策并沒(méi)有完全理解?！斑@容易導致消費者認為買(mǎi)了中高端醫療險，就能夠把醫保支付方式改革潛在的影響全部對沖。顯然，并不現實(shí)?！蹦炒笮碗U企的內部人士對北京商報記者表示。

　　進(jìn)一步而言，如果對保險的理解并不深便匆匆“上車(chē)”，引發(fā)的不僅是誤解那么簡(jiǎn)單，還會(huì )“砸了招牌”。雖然中高端醫療險將目光瞄中的是私立醫院報銷(xiāo)，但需要注意的是，只要走醫保，保險中的定點(diǎn)私立醫院一樣受藥品采購的限制，所以，如果保險銷(xiāo)售人員沒(méi)有營(yíng)銷(xiāo)到位，患者就會(huì )“受傷”，長(cháng)此以往，對中高端醫療險的品牌帶來(lái)?yè)p傷。

　　另外，從健康險發(fā)展的角度而言，機會(huì )增多并不代表路途平坦。中高端醫療險可以解決一時(shí)的問(wèn)題或者解決一部分問(wèn)題，但大部分問(wèn)題并沒(méi)有得到本質(zhì)的解決。究其原因來(lái)看，醫學(xué)領(lǐng)域專(zhuān)家對北京商報記者分析表示，醫保并未給保險公司留足充分的賦能空間，在醫保?；镜那疤嵯?，并未明確將部分藥品納入保險保障范圍，導致保險公司定位模糊。并且，雖然特藥責任近年來(lái)被列入了部分醫療險的保障責任內，但背后促成這則“婚事”的因素單一。進(jìn)一步而言，保險敢承保特藥的背后，不排除相關(guān)風(fēng)險發(fā)生概率不足，不容易觸發(fā)保險理賠這一情況。

　　需要關(guān)注的是，部分保險公司近期推陳出新的普通醫療險，雖然在特藥清單方面有一定的擴展，保障力度得到了顯而易見(jiàn)的提升，但是否真正構成對醫保的補充和實(shí)現對政策改革的無(wú)縫銜接，有待時(shí)間檢驗。

　　想要中高端醫療險真正起到更大的作用，背后繞不開(kāi)的一大敲門(mén)磚便是“醫險結合”，這一概念形成多時(shí)，但具體落地政策相對缺乏。某TPA平臺內部人士對北京商報記者分析表示，主要原因便是，在最需要購險的人群和場(chǎng)景中，無(wú)法實(shí)現精準匹配購買(mǎi)需求。即在醫院內，無(wú)法形成醫療險的銷(xiāo)售機制，醫院也難于與商業(yè)保險公司在銷(xiāo)售保險方面達成意向合作。

　　在醫院與保險公司合作尺度有限這一背景下，參與進(jìn)來(lái)的保險公司少之又少，幾乎均為頭部保險公司在講“醫險結合”的故事?！搬t”“險”合作范圍也僅限于市場(chǎng)化程度較高、合作機制較為成熟、保費較高的一些保險。

　　下一步？

　　在我國醫療數據乃至醫療系統不斷更新的過(guò)程中，醫保實(shí)現與商業(yè)保險的真正互動(dòng)，仍有很長(cháng)的路要走。

　　道阻且艱，但方向已然明確。多位業(yè)內人士認為，“醫險結合”再進(jìn)一步，一方面，需要在數據運用上，醫院主動(dòng)支持保險公司；另一方面，醫院能夠破除對商業(yè)保險公司銷(xiāo)售保險的壁壘或為最優(yōu)解，因為醫院這一場(chǎng)景，無(wú)疑是患者以及用戶(hù)知險、購險的重要渠道。

　　不可否認的是，不論是原研藥抑或是創(chuàng )新藥，發(fā)展醫保之外的商業(yè)健康險這一支付渠道，重要性正日益凸顯。與此同時(shí)，近年來(lái)，醫療險對相關(guān)特藥的納入、賠付規模呈指數級增長(cháng)。

　　在TPA平臺的內部人士看來(lái)，以醫療險為主的商業(yè)健康險與生物醫藥行業(yè)加速融合時(shí)機已至。DRG支付改革背景下，探索“1+N”支付體系構建關(guān)鍵。

　　據了解，“1”指堅持醫保主體地位，“N”指完善商業(yè)保險、患者自付、慈善基金、醫療救助等多方共付模式，協(xié)同提升大眾獲得感。

　　面對DRG改革可能帶來(lái)的高端治療或自費項目限制，接下來(lái)，商業(yè)保險可在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給方面發(fā)力。北京劭和明地律師事務(wù)所保險律師李超對北京商報記者表示，在保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)層面，醫療險可考慮降低免賠額、簡(jiǎn)化健康告知核保門(mén)檻、增加院外購藥、增加更多私立醫院、提供境外就醫機會(huì )、提供送藥上門(mén)服務(wù)等產(chǎn)品變化方向，另外針對一些非標體群體專(zhuān)門(mén)設計的保險產(chǎn)品也會(huì )迎來(lái)更細分的市場(chǎng)競爭，保險公司需要進(jìn)一步精耕細作，以提高保險消費者的獲得感和滿(mǎn)意度。

　　醫療險欲建立核心優(yōu)勢，不僅體現在高額的保額和全面的保障內容上，更在于它能夠為消費者提供“好醫院、大專(zhuān)家、進(jìn)口藥”這一全方位、高品質(zhì)的醫療保障服務(wù)。對此，商業(yè)健康險應更緊密地關(guān)注醫保政策動(dòng)態(tài)，開(kāi)發(fā)出能填補醫?？瞻?、滿(mǎn)足個(gè)性化需求的產(chǎn)品。健康險領(lǐng)域專(zhuān)家對記者表示，例如，加強對中高端醫療、先進(jìn)醫療服務(wù)的保障，推動(dòng)保險產(chǎn)品與醫療服務(wù)的深度融合。

　　“面對DRG改革可能帶來(lái)的高端治療或自費項目限制，商業(yè)保險可在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給方面發(fā)力，設計產(chǎn)品覆蓋基本醫保未充分涵蓋的需求，及時(shí)補位醫保、醫院，填補患者費用和醫療服務(wù)獲取的缺口，提供更多個(gè)性化、高質(zhì)量的醫療選項?！鄙鲜鰧?zhuān)家也表示，以往的健康險多作為金融支付工具，如今倡導的新醫療險則不僅是金融支付工具，還應保證優(yōu)質(zhì)醫藥的可及性，定位為服務(wù)型產(chǎn)品。