有人一年獲賠近500次！多地惠民保賠付出爐

　　來(lái)源：北京商報

　　保險理賠是保險合同履行的關(guān)鍵環(huán)節，它直接關(guān)系到被保險人在遭受損失后能否得到及時(shí)、有效的經(jīng)濟補償。1月22日，北京商報記者了解到，多地惠民保近期相繼公布了2024年度或近年來(lái)總計的賠付率情況。有的地區賠付率高達100%，也有地區超過(guò)了100%。不僅如此，有地區的惠民保在一年中單人累計獲賠多達493次。

　　在業(yè)內人士看來(lái)，當前，惠民保產(chǎn)品不斷迭代升級，保障范圍逐漸擴大，理賠服務(wù)日益便捷。結合目前惠民保的賠付數據，可以看到惠民保起到了補充基本醫保的良好作用，降低了大眾醫療費用負擔?；菝癖ｎ?lèi)產(chǎn)品適用于全年齡段人群，針對年齡較大、有異常體況的人群，更加友好。

　　保障作用凸顯

　　各地惠民保最新的賠付情況如何？多份最新理賠報告相繼出爐。

　　焦作市醫療保障局近期發(fā)布的信息顯示，回顧2023年度，“焦作惠民?！睔w集保費2291萬(wàn)元，已全部用于賠款支出，年度賠付率高達100%。

　　2024年“樂(lè )山惠嘉?！崩碣r年報還公布了該款產(chǎn)品的分年齡段賠付率，其中，61—80歲賠付率最高，為46.26%。

　　另外，江蘇省政府網(wǎng)站2024年底發(fā)布的信息顯示，“鎮江惠民?！鄙暇€(xiàn)三年來(lái)，累計參保超164萬(wàn)人次，截至目前，“鎮江惠民?！崩塾嬞r付金額超2億元，賠付率逐年上升，2023年賠付率高達111.8%。

　　有地區惠民保還公布了人均賠付次數。根據“重慶渝快?！?024年賠付總覽，該款產(chǎn)品年度累計賠付金額5.69億元，年度累計賠付件數100.05萬(wàn)件。其中，賠付人次100.05萬(wàn)人，賠付人數9.02萬(wàn)人。在業(yè)內人士看來(lái)，這或許意味著(zhù)人均賠付次數約10次。

　　“惠州惠醫?！?024年累計獲賠人次34.7萬(wàn)人，累計賠付金額2.59億元，平均每天賠付17.71萬(wàn)元，單人累計獲賠多達493次。

　　在業(yè)內人士看來(lái)，每人賠付10次以上和單人獲賠上百次這一數據的合理解釋?xiě)腔菝癖ｋS同社會(huì )醫療保險實(shí)時(shí)結算的結果。北京劭和明地律師事務(wù)所保險律師李超猜測，很多惠民保類(lèi)產(chǎn)品，目前不需要直接申請理賠，和醫保結算捆綁，自動(dòng)結算，所以可能只要投保了惠民保的人群，就醫結算時(shí)，不論是否超過(guò)免賠額，都會(huì )自動(dòng)算作一次理賠申請。所以會(huì )導致次數較多，加之部分患者尤其是慢性病患者一年內會(huì )多次就醫，因此可能會(huì )拉高人均賠付次數。

　　惠民保誕生的初衷是彌補基本醫療保險之外的醫療費用缺口。近年來(lái)，在全國各地迅速崛起，這一由地方政府相關(guān)部門(mén)指導或主導、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營(yíng)、居民自愿參保的定制型補充醫療保險產(chǎn)品，正逐步成為多層次醫療保障體系中的重要一環(huán)。在首都經(jīng)貿大學(xué)農村保險研究所副所長(cháng)李文中看來(lái)，整體而言，惠民保已經(jīng)成為我國社會(huì )醫療保障體系的重要組成部分，補充社會(huì )醫療保險的不足，有效減輕民眾的看病就醫負擔，其普惠性對于老年人和帶病體意義重大，使他們能夠在社會(huì )醫療保險之外能夠獲得重要保障。

　　李超也表示，結合目前惠民保的賠付數據，可以看到惠民保起到了補充基本醫保的良好作用，降低了老百姓醫療費用負擔。

　　升級方向在哪

　　北京商報記者注意到，當前，各地的惠民保也正在不斷迭代升級，如何提高參保用戶(hù)的獲得感、提高理賠便捷程度等成為多地惠民保的一大發(fā)力點(diǎn)。

　　如目前市面上已推出多項責任實(shí)現0免賠的惠民保；在保費不變的情況下，免賠額降低也成為一大方向。

　　李文中表示，從當前惠民保的發(fā)展來(lái)看，一是，保險責任不斷升級，主要表現為降低免賠、拓寬保障人群和擴大保障的疾病和診療項目。二是，不斷提升和改善服務(wù)，主要表現為科技賦能理賠，提升理賠效率；增加癌癥篩查、健康測評等健康管理服務(wù)。三是，產(chǎn)品不斷創(chuàng )新與細分，主要表現為惠民保都提供了多個(gè)版本供投保人選擇；為特定人群設計專(zhuān)門(mén)的產(chǎn)品。四是，運行模式不斷優(yōu)化，參與的主體不斷增加，一些地方的惠民保開(kāi)始吸引藥企、健康管理公司等其他主體參與，以提升運營(yíng)效率。

　　需要關(guān)注的是，當前惠民保具備的高投保率與高賠付率的準公益性定位可能面臨死亡螺旋困境，對項目的穩健運營(yíng)及其可持續發(fā)展都將構成不利影響。面對目前的挑戰，惠民保如何實(shí)現穩定可持續發(fā)展，成為亟待破解的難題?！皩τ诒ｋU公司而言，要保障惠民保的可持續性，需要不斷優(yōu)化產(chǎn)品設計進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng )新，特別是需要注意適當對既往癥患者進(jìn)行區分，以減輕逆向選擇所帶來(lái)的影響；不斷改善服務(wù)，提升參保人群的消費體驗；利用科技手段降低運營(yíng)成本和進(jìn)行風(fēng)險控制?！崩钗闹斜硎?。

　　對于惠民保下一步發(fā)展的空間，李超表示，一方面，惠民保根據自身賠付情況再適當降低理賠門(mén)檻，提升保險責任；另一方面，很多惠民保產(chǎn)品在增加健康管理等增值服務(wù)內容，將保險服務(wù)從單一的經(jīng)濟補償向綜合健康管理服務(wù)延伸?；菝癖ｎ?lèi)產(chǎn)品往往通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接銷(xiāo)售，保險公司未來(lái)可以進(jìn)一步提高綜合服務(wù)能力，在基本保障之外從增值服務(wù)的角度提升老百姓投?；菝癖５墨@得感。

　　惠民保進(jìn)一步落地生根，離不開(kāi)大眾的廣泛參與，一般而言，各地惠民保采取一年一更新的策略，年年均有新款產(chǎn)品誕生。那么，消費者如何考慮是否續保？李文中表示，對于老年人和帶病體來(lái)說(shuō)，配置惠民保是非常必要的。此外，由于惠民保的高免賠特征決定了其主要針對的是大病患者，能夠有效降低他們的醫療負擔，減輕由于患大病所帶來(lái)的家庭財務(wù)沖擊，因此其他健康人群，配置惠民保也具有重要意義。

　　李超認為，惠民保適用于全年齡段人群，針對年齡較大、有異常體況的人群更加友好。因為高齡或有疾病史的人群，在投保其他常規商業(yè)保險時(shí)可能難度較大，而惠民保往往不限制年齡、不做健康告知審核，因此更加體現其普惠保險的特點(diǎn)，也建議這部分人群更積極給自己投?；菝癖ｎ?lèi)醫療險。

　　北京商報記者 胡永新